お名前（漢字）：（必須）　　　年齢：才
　　　　 ふりがな：:
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　　　　家族構成：
　 ご希望の建物： 専用住宅 アパート・マンション 店舗 事務所 アパート併用住宅 店舗併用住宅 事務所併用住宅 その他
　メールアドレス：（必須）
　
　１．新築ですかリフォームですか？　 新築 リフォーム（増改築を含む） リフォーム（内装のみ）
　
　新築の方のみご記入下さい。
　２．建築予定地はありますか？　 ある ない 探している
　　「ある」と答えた方は所在地を、探している方は希望地域をご記入下さい。
　　　　建築場所：
　　「ある」と答えた方は、その敷地の面積を
　　探している方は希望面積とご予算を教えてください。
　　 １３０�u（約４０坪） １６５�u（約５０坪） ２００�u（約６０坪） ２３０�u（約７０坪） ２６０�u（約８０坪） ２９５�u（約９０坪） ３３０�u（約１００坪） それ以上 　 ３００万円以下 ３００万円〜５００万円 ５００万円〜８００万円 ８００万円〜１０００万円 １０００万円〜１５００万円 １５００万円〜２０００万円 ２０００万円〜３０００万円 ３０００万円以上
　３．ご希望の住宅のタイプを教えてください。　 現代風な建物 洋風な建物 和風な建物 デザイナーズ 和洋折衷 その他 　 １世帯 ２世帯（同居型） ２世帯（別居型）
　４．ご希望の間取りを教えてください。　 ２ＬＤＫ以下 ２ＬＤＫ ３ＬＤＫ ４ＬＤＫ ５ＬＤＫ ５ＬＤＫ以上
　５．車庫（室内）は必要ですか。 必要 不要 相談したい
　６．ご希望の工法はありますか？ 木造軸組工法 木造枠組工法 鉄骨造 鉄筋コンクリート造 相談したい
　７．「健康住宅」をご希望ですか？ 希望する 希望しない 相談したい 　※健康住宅については、こちらを参照
　８．ご予算はどれくらいですか？　 １０００万円以下 １０００万円〜１５００万円 １６００万円〜２０００万円 ２１００万円〜２５００万円 ２６００万円〜３０００万円 ３０００万円以上

　リフォームの方のみご記入下さい。
　９．ご希望のリフォームを教えてください。（複数回答可）

外壁	内装	お風呂	トイレ
窓まわり	部屋を増やす	収納を増やす	小屋裏を活用
キッチン	バリアフリー	暖かくしたい	屋根
テラスを設ける	バルコニーを設ける	耐久性能をあげる	設備関係

　１０．建築時の図面はありますか？ ある ない
　　無いとお答えの場合は、現地による実測が必要になります。
　１１．出張相談（無料）を希望されますか？ 希望する 希望しない 必要であれば考える
　１２．ご予算はどれくらいですか？ １００万円以下 １００万円〜２００万円 ２１０万円〜３００万円 ３１０万円〜４００万円 ４１０万円〜５００万円 ５１０万円から６００万円 ６１０万円〜７００万円 ７１０万円以上

　１３．.その他、ご希望、ご要望、質問などがございましたらご記入下さい。
　

　※担当者よりプランニングに必要な詳細事項確認のメールが
　　 送られますのでご了承下さい。